汤正义医生的科普号

几乎不用血管球囊再通和血管支架，通过我们内科中西医结合保守治疗，3年来，近400例糖尿病足患者，除非来时足部感染或坏事以及累及足部一半以上，均成功的保住了他们的脚，先来看看这些患者的治疗结果统计： 95.5%的浅表足溃疡在1个月内完全愈合，4.5%的患者将在最多3个月内愈合； 78.6%的涉及深部软组织的足溃疡在3个月内愈合，21.4%的患者由于全身情况，愈合延迟。但仍在半年以内； 涉及到足部的骨髓炎或小的骨关节感染，都在3个月内愈合。 54.3%的足前部坏死，主要是足趾坏死的患者，在3个月内愈合，97.2%的患者半年内愈合，有5例因为严重的心脏和肾脏并发症，愈合延迟，但1年内也都愈合； 最严重的足大部分坏死感染患者，均需要踝关节以上截肢。实际上，到我们医院的糖尿病足患者，病情要严重的多，请看我们的患者病情统计与全国性统计资料的对比：来自全国性调查结果： 63.2 % 患者足溃疡是浅表足溃疡或仅累及深部软组织； 57.3% 患者只有一个溃疡； 28.8% 患者有坏疽，大多数仅累及足趾； 67.9% 患者足溃疡伴有感染我们的患者： 28.4% 患者足溃疡是浅表足溃疡或仅累及深部软组织； 43.2 % 的患者足前部坏死，主要是足趾坏死的患者； 11.6% 的患者足大部分坏死感染； 96.9% 患者足部有感染，其中88.9%的患者感染程度比较火非常严重； 84.4% 患者有下肢神经病变； 65.3% 患者有糖尿病肾病； 84.5% 患者有周围动脉病变。可见我们的治疗结果，并不是在轻病人群中取得的，而是病情相对严重的多！这些严重的患者，是我们根据病情，总结并良好的应用了调理根本与足部精耕的方法。这些方法是在瑞金医院内分泌代谢病科宁光教授和心血管内外科、灼伤科多位教授指导合作下，由汤正义主任医师总结实施，我们简称为糖尿病足汤氏疗法。再来看看我们的两个严重患者的治疗效果：见图1、图2比较国内中西医医院对糖尿病足的治疗，我们总结了自己的经验，其中包括三要点：1. 改善足部血液供应由于糖尿病患者的下肢血管病变与其它类型血管病变不同见下面附图3，球囊扩张与支架，包括血管旁路疗效均不理想，同时手术风险很大：出血、再堵塞、感染、其它器官梗塞等。我们的内科治疗，具有安全性高、以改善侧枝循环为主，经实践研究证实疗效可靠，有疗程、有后续治疗，可反复使用等特点。我们治疗糖尿病足溃疡，改善血液供应全部靠这组方案。2. 合理逐步清创我们的口号是保留任何可能保留的组织。除有自己特色的常规清创外，我们还有独特的缩小溃疡，保留可恢复组织的方法。以下是我们常规清创示例，这些清创，确保清创坏死感染组织，保留可能恢复组织，促进溃疡愈合。见图4/5/6清创方法图片上传限制，请看下一标题足病清创。3. 促进溃疡愈合无论应用何种改善足部血液供应和清创方法，由于溃疡所在部位的特殊性，生长均非常缓慢，促进它尽快愈合就需要有药物、有技巧。药物方面我们已经引进了多种生长因子，也有自制中西药，合理使用确保枯木逢春。

糖尿病足的发病率在我们国家，糖尿病足发病率有南北方差异，还有东西部差异，约占糖尿病总人数的2%左右，低于西方国家的5~10%。糖尿病发病率在全国范围内不断增加，如2008年调查的上海市糖尿病患病率为8.6％，而1980年仅为1.01%，20年来增加了八倍。伴随而来的是糖尿病并发症总的患病人群的增加，其中，涵盖糖尿病各种损害因素导致的并发症——糖尿病足，危害严重，严重影响患者生存。糖尿病足的形成大多数糖尿病足，不管是糖尿病足溃疡，还是深部组织感染，都是从细小或浅表损伤引起。由于损伤形式的不同，糖尿病足的临床表现多样，主要有溃疡型，表现为皮肤不等面积的感染或坏死后缺失，感染损伤可以只在表皮或皮下，也可以深达肌肉，有的患者以感染为主，有的患者则以表皮坏死为主；深部组织感染型，又分累及骨骼和不累及骨骼，累及关节等不同情况；坏疽型，由于感染导致血栓形成，使足趾甚至整个脚血液供应中断，导致相应组织部位坏死。少数情况下，糖尿病足并不是由于感染或外在损伤为主要因素引起的，而是由于血栓栓塞或局部血栓形成所致足部组织坏死，而后再继发感染所致。糖尿病足的危害糖尿病足病的形成，往往与糖尿病病程长，血糖控制差，已经有其它大小血管并发症有关。糖尿病足的形成，也往往是全身情况差的集中表现，足病越重，患者全身情况越差。糖尿病足即使是截肢后，常规治疗5年患者的生存率仅44%，而强化治疗的则可达到82%(Diabetes Care, 2009, 32: 306-307)。糖尿病足的危害如此之大的原因，主要是因为糖尿病足形成时，患者除有糖尿病神经病变、周围血管病变外，多还伴有心脏、肝脏、肾脏、胃肠道甚至肺功能显著损伤，如果糖尿病足病变的进一步发展，感染的消耗、坏死组织吸收的负担，患者多由于糖尿病消耗结合胃肠道摄入不良，又会加重主要生命器官的负担，患者病情发展迅速(类似癌症的进展)。即使患者截肢后，这些受损的器官功能恢复也较少，如果得不到适当的治疗，最终多因为心血管或肾脏功能衰竭死亡。

糖尿病患者有一个困扰，就是身上有伤口时不容易愈合。这个伤口如果发生在脚上，没有及时处理，伤口感染或扩大，这就是糖尿病足了。大多数情况下的糖尿病足是这样形成的，当然还有其他一些情况，如足趾血管栓塞，由于发病比较严重，相对容易发现。如果糖尿病足形成，没有得到有效的治疗，后果如何呢？大家很容易想到的就是截肢，造成生活不便。实际上，由于患者多力求保存患肢，长期迁延不愈的感染坏死组织不断释放毒素，严重影响心脏、肝脏和肾脏功能，导致这些脏器功能衰竭，如尿蛋白增加、肝脏白蛋白合成不足、心功能不足与猝死，如得不到恰当的治疗，患者平均还能存活约2年。所以糖尿病足患者应该及时并恰当的治疗糖尿病足。一旦发现足部感染，及时处理治疗，可能不再发展到糖尿病足的严重程度，更重要的，是不让足部发生感染。炎热的夏天，虽然天气炎热，容易感染，由于经常清洗与赤脚，方便检查，有问题也容易发现，一些小破口局部用点药，很快就能愈合。冬天里，虽然每天穿袜穿鞋，受到外伤的几率下降，可是所穿的袜子、鞋子，甚至脚的本身，都会对足部造成损伤，也由于穿袜穿鞋，患者多忽视每天重要的功课——足部检查。为什么会这样呢？这是由于绝大多数糖尿病患者足部汗腺受到侵犯，原来是汗脚的人冬天不再出汗，皮肤干燥，极容易龟裂；足部离心脏最远，同时血液回流最差，糖尿病时，末梢循环最容易受损，导致皮肤的血液供应障碍；与此同时，支配汗腺、皮肤的神经纤维受损，表现足部的各种感觉减退，如对冷热的感觉下降，容易导致冻伤和烫伤，触觉功能下降，受到鞋内不平整处、袜子的皱褶等磨损而未感知，时间长一点，就可能导致损伤；足部抵抗力下降，趾甲容易真菌感染，结果趾甲异常生长，又可能导致趾甲边缘皮肤组织挤压受损，等等，这些因素共同的作用，使糖尿病患者的双足处在危险当中。避免这些危险，最根本的是不患糖尿病，或者长期坚持良好的血糖控制，而现实中，在冬天里减少发生糖尿病足风险的方法中，主要还是照顾好自己的脚。首先是洗脚，由于患者足部的温度觉可能已经出现问题，不能正确感知温度，所以应该先用手感知水温，为防止烫伤，手感知用于洗脚的水温应该是温水。如果需要温水泡脚进行物理治疗，以达到改善足部血液循环，促进神经和皮肤修复，建议使用温度计，控制水温。所使用的水温最好在38～42℃，高出皮肤正常温度5～10℃为宜。用清水就可以了，如用一些中药等泡脚，注意泡完后再用清水洗净，以免溶质细渣在穿鞋袜后造成摩擦伤。每次洗完脚，要用干软布巾将脚上的水吸干，不能忘了足趾下方和趾缝。其次是修脚，由于国内没有正式的足疗师，修脚多是患者自己进行，只有特殊情况到医院外科治疗。不管有否趾甲真菌感染，趾甲变形，修脚均以削到甲与皮肤边缘并保持一定的距离，不到边。如有趾甲卷入甲沟，应小心修削，不要损伤皮肤，如发生损伤，立即局部清创用药。最后是鞋袜，袜子要求是无缝纺织棉袜，最好有一定厚度，保温与缓冲压力。经常检查袜子里面，最好能将袜子翻卷后洗涤，以防袜子里面有线头成团或成绊线，对足部造成损伤。鞋子既不能大，也不能小。鞋子过大或过小，都造成足部受力不均。应选择厚底宽头鞋，保证足底受力均匀，减少局部摩擦。另外，每次穿鞋，均应该用手插进鞋里检查有无小的异物。是不是每个糖尿病患者都应该这样做？理论上，每个糖尿病患者都应保持这样良好的足部保健习惯，即使是非糖尿病的健康人群也会从中受益。而实际上，养成习惯后，以上的过程很容易在日常生活中进行，但那些有糖尿病足高风险的患者，是必须这样做。哪些糖尿病患者是糖尿病足的高风险人群呢？如果糖尿病病程超过10年、下肢有血管病变(表现为行走一段距离后下肢痛、乏力、肌肉萎缩、皮肤变紫发黑等)、糖尿病周围神经病变(表现为下肢感觉过敏如疼痛、麻、痒和感觉缺失如木、温度觉振动觉减退)、血糖波动较大未控制稳定的患者，有其中之一的，都是糖尿病足高危人群。还有一些糖尿病患者，可能需要检查，才发现有血管神经病变，因此，糖尿病患者应定期进行血管和神经功能检查。如果发生糖尿病足部感染，患者一定要去专业医院就诊。没有得到合适的治疗，还可能加重病情。目前上海地区糖尿病足的治疗仍分散在各大医院内分泌科中，很难能得到多学科联合的专业治疗，并且由于疗效欠佳，大多数医院拒收这类患者。上海市瑞金医院组织了内分泌代谢病科、烫伤科、放射介入科、血管外科、骨科等多学科群，成立了糖尿病足治疗小组，平时门诊可以在内分泌普通门诊就诊，专科门诊也设在内分泌门诊，为每周五下午，与糖尿病神经病变专病一起就诊。并开设糖尿病足24小时咨询热线02164717398转2008(糖尿病足病中心设在瑞金医院远洋分院，在分院周一到周五下午均有糖尿病足病专病门诊)。